Nossas Visões

Construir ou melhorar hospitais, centros de diagnóstico ou redes de atenção primária é caro, lento e arriscado. Muitos governos sabem exatamente onde novas instalações são necessárias, mas enfrentam orçamentos públicos apertados e espaço limitado para empréstimos. Ao mesmo tempo, depender inteiramente da provisão privada raramente é uma opção para serviços essenciais de saúde.

É aqui que dois conceitos se unem cada vez mais:

Parcerias público-privadas (PPPs) e finanças combinadas.

• As PPPs permitem que o setor privado projete, construa, financie e/ou opere infraestrutura e serviços sob um contrato de longo prazo com o setor público.
• O financiamento combinado mistura capital público ou concessional com investimento privado para viabilizar projetos socialmente importantes que, de outra forma, teriam dificuldade em atrair financiamento comercial.

Na área da saúde, combinar essas ferramentas cuidadosamente pode ser a diferença entre um projeto que permanece no papel e um que realmente oferece um melhor atendimento aos pacientes.

O que realmente significa “financiamento combinado” na área da saúde?

O termo pode parecer abstrato, mas a ideia básica é simples:

Use recursos públicos ou concessionais estrategicamente para reduzir riscos ou melhorar os retornos, para que o capital privado possa fluir para projetos de saúde que geram impacto social, mas podem não ser totalmente atraentes em termos de mercado.

Pense em um hospital regional que seja essencial para a cobertura universal, mas cujas receitas esperadas não sejam altas ou estáveis o suficiente para suportar 100% de financiamento comercial. O governo quer a participação privada para eficiência e inovação, mas não pode simplesmente aumentar as taxas dos usuários sem prejudicar o acesso.

O financiamento combinado pode, por exemplo:

• Cubra parte do investimento inicial com uma doação de capital, para que o projeto precise de menos dívidas comerciais.
• Inclua um empréstimo concessional de um banco de desenvolvimento com prazos mais longos e juros mais baixos.
• Forneça uma garantia parcial que cubra riscos específicos (como pagamentos públicos atrasados).

O resultado, se bem projetada, é uma estrutura financeira financiável para investidores e, ao mesmo tempo, acessível e sustentável para o sistema de saúde e seus usuários.

Por que as PPPs de saúde são tão difíceis de financiar

Se as PPPs fossem simples, veríamos muitos outros projetos hospitalares bem-sucedidos em países de baixa e média renda. Três problemas recorrentes os tornam particularmente desafiadores:

1. Receitas incertas e dependentes de políticas A
   demanda por serviços de saúde depende da demografia, padrões epidemiológicos, cobertura de seguro e renda familiar. Além disso, as regras de reembolso, pacotes de benefícios ou mecanismos públicos de pagamento podem mudar com o tempo — tudo isso afeta os fluxos de caixa.
2. Os
   hospitais de alta sensibilidade política e social não são estradas com pedágio. As opções sobre tarifas, copagamentos ou quais serviços são cobertos são politicamente sensíveis e muitas vezes limitadas por considerações de equidade. Isso cria um risco regulatório e político que as finanças comerciais puras geralmente relutam em suportar.
3. Horizontes de longo prazo A infraestrutura de
   saúde exige grandes investimentos iniciais, com retornos distribuídos por 20 a 30 anos. Nem todos os credores se sentem confortáveis em combinar prazos tão longos com riscos setoriais e nacionais.

O financiamento combinado não é uma varinha mágica, mas uma forma de realocar riscos de forma mais inteligente e alinhar incentivos entre autoridades públicas, financiadores e operadores.

Como o financiamento combinado pode apoiar PPPs de saúde

Não existe uma fórmula única para todos, mas alguns padrões são comuns em projetos que atingem o fechamento financeiro e geram resultados.

1. Usando fundos públicos para fechar a “lacuna de viabilidade”

Às vezes, o argumento social de um projeto é forte, mas as receitas esperadas não são suficientes para cobrir todos os custos operacionais e de investimento em condições de financiamento de mercado. Nessas situações, o Viability Gap Funding (VGF) ou subsídios de capital podem preencher a diferença.

Na prática:

• Um governo ou parceiro de desenvolvimento fornece um subsídio que reduz o investimento total a ser financiado comercialmente.
• Os investidores privados precisam de menos capital e menos dívida, melhorando o perfil de risco-retorno.
• O projeto pode oferecer serviços com tarifas consistentes com os objetivos nacionais de saúde e equidade.

Isso geralmente é fundamental para hospitais e redes de atenção primária em regiões menos ricas, onde o valor social é alto, mas os retornos puramente financeiros são modestos.

2. Empréstimos do Banco de Desenvolvimento para ampliar o horizonte temporal

Os bancos comerciais nem sempre estão dispostos a emprestar por 20 a 25 anos, o que geralmente é o que as PPPs de saúde exigem. As instituições financeiras de desenvolvimento (DFIs) podem preencher essa lacuna com empréstimos de longo prazo, às vezes concessionais.

Sua participação normalmente:

• Reduz o custo geral do capital.
• Aumenta a confiança entre credores e investidores comerciais.
• Permite que os perfis de reembolso sejam melhor alinhados com a geração real de caixa e a capacidade de pagamento público do projeto.

3. Garantias para riscos específicos e difíceis de gerenciar

Em muitos mercados, os investidores estão menos preocupados com a demanda clínica e mais preocupados com:

• Pagamentos públicos atrasados ou cortes no orçamento.
• Mudanças regulatórias repentinas que afetam tarifas ou pacotes de serviços.
• Convertibilidade de moeda ou restrições de transferência.

Instrumentos como garantias parciais de risco, seguro de risco político ou aprimoramento de crédito de DFIs e facilidades de garantia podem cobrir alguns desses riscos. Isso permite que os credores comerciais se concentrem no desempenho do projeto, em vez de choques macro ou políticos.

Três perguntas simples antes de projetar um PPP combinado em saúde

Além das estruturas técnicas, algumas perguntas diretas podem ajudar governos e parceiros a se manterem ancorados:

1. Que problema de saúde específico estamos resolvendo?
   Os leitos hospitalares prioritários são leitos hospitalares, capacidade de diagnóstico, atendimento de atenção primária, telemedicina ou outra coisa? A estrutura financeira deve seguir a lógica do serviço, e não o contrário.
2. Quais riscos o setor público deve reter de forma realista?
   Na saúde, geralmente faz sentido que o governo retenha parte da demanda e do risco regulatório, enquanto o parceiro privado se concentra na construção, nas operações e na eficiência. Empurrar riscos “incontroláveis” para o lado privado geralmente aumenta os custos ou desencoraja os licitantes.
3. Onde exatamente está o bloqueio do financiamento privado?
   São baixos retornos, prazos curtos, risco do país ou volatilidade da política? O financiamento combinado funciona melhor quando usado como um bisturi: direcionado ao gargalo real, em vez de se espalhar por toda a estrutura de capital.

O que isso parece na prática: lições do nosso trabalho

Na Aninver, apoiamos diferentes iniciativas relacionadas à saúde, onde os objetivos públicos e o investimento privado se cruzam. Essas não são histórias de marketing, mas exemplos concretos das perguntas e compensações que aparecem em projetos reais.

Analisando a pré-viabilidade de um hospital de PPP na Espanha

Na Espanha, assessoramos um grupo privado que avaliou o desenvolvimento de um novo hospital (cerca de 11.000 m²) e de um centro de atendimento a idosos com 150 leitos sob um esquema de PPP. Nosso papel era, em grande parte, testar o estresse e refinar as premissas financeiras e estratégicas do projeto:

• Analisando a área de captação e a demanda por serviços de saúde.
• Atualização dos parâmetros operacionais e financeiros no estudo de pré-viabilidade existente.
• Analisar as necessidades de investimento, os cenários de receita e a alocação de riscos.

O resultado não foi uma simples recomendação de “ir/não ir”, mas uma imagem mais clara de:

• Sob qual estrutura de contrato e mecanismo de pagamento público o projeto poderia ser viável.
• Quando alguma forma de apoio público ou mecanismo de compartilhamento de riscos seria necessária para torná-lo financiável sem comprometer a acessibilidade.

Posicionando os serviços de saúde como um setor de investimento e exportação

Em outra tarefa, contribuímos para o estudo de viabilidade de uma agência de promoção de investimentos e exportações para serviços de saúde. Em vez de estruturar uma única PPP, o objetivo era:

• Mapeie oportunidades em áreas como serviços hospitalares, atendimento especializado e turismo médico.
• Identifique barreiras regulatórias e institucionais para atrair investimentos de qualidade.
• Proponha um modelo organizacional para coordenar governos, provedores privados e financiadores.

Esse tipo de trabalho é essencial para países que desejam desenvolver uma linha de projetos de saúde investíveis, tornando as futuras PPPs ou instalações financeiras combinadas mais realistas.

Continue explorando: PPPs, saúde e inovações financeiras

O financiamento combinado em PPPs de saúde não se trata apenas de engenharia financeira complexa. Bem feito, trata-se de fazer com que os serviços essenciais aconteçam mais cedo, melhor e para mais pessoas, usando recursos públicos escassos com sabedoria.

Se você estiver interessado em ir mais longe, convidamos você a explorar alguns de nossos trabalhos relacionados:

• Revisão do estudo de pré-viabilidade de um projeto de PPP de saúde — avaliação da viabilidade financeira, demanda e alocação de riscos para um novo hospital e centro de atendimento a idosos.
• Estudo de viabilidade para criar uma Agência de Promoção de Investimentos e Exportações de Serviços de Saúde — projetando um veículo institucional para posicionar os serviços de saúde como um setor estratégico para investimentos e exportações.

Esses e outros projetos fazem parte de nosso trabalho mais amplo na interseção de infraestrutura, saúde e finanças inovadoras. Se você está trabalhando em um projeto de saúde que enfrenta a pergunta clássica — “como podemos financiar isso de forma sustentável?” — ficaríamos felizes em ajudar a traduzir PPPs e finanças combinadas em soluções práticas e apropriadas ao contexto.