Nos vues

Construire ou moderniser des hôpitaux, des centres de diagnostic ou des réseaux de soins primaires est coûteux, lent et risqué. De nombreux gouvernements savent exactement où de nouvelles installations sont nécessaires, mais sont confrontés à des budgets publics serrés et à une marge d'emprunt limitée. Dans le même temps, s'en remettre entièrement à la fourniture de services de santé essentiels est rarement une option.

C'est là que deux concepts se rejoignent de plus en plus :

Partenariats publics-privés (PPP) et financement mixte.

• Les PPP permettent au secteur privé de concevoir, construire, financer et/ou exploiter des infrastructures et des services dans le cadre d'un contrat à long terme avec le secteur public.
• Le financement mixte associe des capitaux publics ou concessionnels à des investissements privés afin de rendre viables des projets socialement importants qui auraient autrement du mal à attirer des financements commerciaux.

Dans le secteur de la santé, la combinaison judicieuse de ces outils peut faire la différence entre un projet qui reste sur le papier et un projet qui fournit réellement de meilleurs soins aux patients.

Que signifie réellement le « financement mixte » dans le secteur de la santé ?

Le terme peut sembler abstrait, mais l'idée de base est simple :

Utiliser les ressources publiques ou concessionnelles de manière stratégique pour réduire les risques ou améliorer les rendements afin que les capitaux privés puissent investir dans des projets de santé qui ont un impact social mais qui peuvent ne pas être pleinement attrayants aux conditions du marché.

Pensez à un hôpital régional qui est essentiel à la couverture universelle, mais dont les recettes attendues ne sont pas suffisamment élevées ou stables pour soutenir un financement commercial à 100 %. Le gouvernement souhaite la participation du secteur privé pour des raisons d'efficacité et d'innovation, mais il ne peut pas simplement augmenter les frais d'utilisation sans nuire à l'accès.

Le financement mixte peut, par exemple :

• Couvrez une partie de l'investissement initial par une subvention en capital, de sorte que le projet nécessite moins d'endettement commercial.
• Incluez un prêt concessionnel accordé par une banque de développement à des durées plus longues et à des taux d'intérêt plus faibles.
• Fournissez une garantie partielle qui couvre des risques spécifiques (tels que les retards de paiements publics).

Le résultat, s'il est bien conçu, est une structure financière rentable pour les investisseurs tout en restant abordable et durable pour le système de santé et ses utilisateurs.

Pourquoi les PPP dans le secteur de la santé sont si difficiles à financer

Si les PPP étaient simples, nous assisterions à de nombreux autres projets hospitaliers réussis dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Trois problèmes récurrents les rendent particulièrement difficiles :

1. Des recettes incertaines et dépendantes des politiques
   La demande de services de santé dépend de la démographie, des tendances épidémiologiques, de la couverture d'assurance et du revenu des ménages. En outre, les règles de remboursement, les programmes d'avantages sociaux ou les mécanismes de paiement publics peuvent évoluer au fil du temps, ce qui a une incidence sur les flux de trésorerie.
2. Haute sensibilité politique et sociale Les
   hôpitaux ne sont pas des routes à péage. Les choix concernant les tarifs, les quotes-parts ou les services couverts sont politiquement sensibles et souvent limités par des considérations d'équité. Cela crée un risque réglementaire et politique que la finance commerciale pure est souvent réticente à supporter.
3. Horizons temporels Les infrastructures de
   santé nécessitent d'importants investissements initiaux, dont les rendements s'étalent sur 20 à 30 ans. Les prêteurs ne sont pas tous à l'aise de combiner des durées aussi longues avec le risque sectoriel et national.

Le financement mixte n'est pas une baguette magique, mais un moyen de réaffecter les risques de manière plus intelligente et d'aligner les incitations entre les autorités publiques, les financiers et les opérateurs.

Comment le financement mixte peut soutenir les PPP dans le secteur de la santé

Il n'existe pas de formule universelle, mais certains modèles sont courants dans les projets qui atteignent la clôture financière et donnent des résultats.

1. Utiliser les fonds publics pour combler le « déficit de viabilité »

Parfois, les arguments sociaux en faveur d'un projet sont solides, mais les recettes attendues ne sont pas suffisantes pour couvrir la totalité des coûts d'investissement et d'exploitation aux conditions de financement du marché. Dans ces situations, le financement du déficit de viabilité (VGF) ou des subventions en capital peuvent combler la différence.

En pratique :

• Un gouvernement ou un partenaire de développement fournit une subvention qui réduit l'investissement total à financer commercialement.
• Les investisseurs privés ont besoin de moins de fonds propres et de moins d'endettement, ce qui améliore le profil risque-rendement.
• Le projet peut offrir des services à des tarifs conformes aux objectifs nationaux en matière de santé et d'équité.

Cela est souvent essentiel pour les hôpitaux et les réseaux de soins primaires des régions les moins riches, où la valeur sociale est élevée mais les bénéfices purement financiers sont modestes.

2. Prêts des banques de développement pour allonger l'horizon temporel

Les banques commerciales ne sont pas toujours disposées à prêter pendant 20 à 25 ans, ce qui est souvent le cas pour les PPP dans le secteur de la santé. Les institutions de financement du développement (IFD) peuvent combler cette lacune grâce à des prêts à plus long terme, parfois concessionnels.

Leur participation est généralement la suivante :

• Réduit le coût global du capital.
• Renforce la confiance des prêteurs commerciaux et des investisseurs.
• Permet de mieux aligner les profils de remboursement sur la génération de trésorerie réelle du projet et sa capacité de paiement publique.

3. Garanties pour des risques spécifiques difficiles à gérer

Sur de nombreux marchés, les investisseurs sont moins préoccupés par la demande clinique que par :

• Retards dans les paiements publics ou coupes budgétaires.
• Changements réglementaires soudains affectant les tarifs ou les offres de services.
• Restrictions relatives à la convertibilité des devises ou aux transferts.

Des instruments tels que les garanties partielles pour risques, l'assurance contre les risques politiques ou le renforcement du crédit auprès des IFD et des facilités de garantie peuvent couvrir certains de ces risques. Cela permet aux prêteurs commerciaux de se concentrer sur la performance des projets plutôt que sur les chocs macroéconomiques ou politiques.

Trois questions simples avant de concevoir un PPP mixte dans le secteur de la santé

Au-delà des structures techniques, quelques questions simples peuvent aider les gouvernements et les partenaires à rester ancrés :

1. Quel problème de santé spécifique résolvons-nous ?
   S'agit-il de lits d'hôpitaux prioritaires, de capacités diagnostiques, de services de proximité en matière de soins primaires, de télémédecine ou d'autre chose ? La structure financière doit suivre la logique du service, et non l'inverse.
2. Quels risques le secteur public devrait-il prendre en compte de manière réaliste ?
   Dans le domaine de la santé, il est souvent logique que le gouvernement conserve une partie du risque lié à la demande et à la réglementation, tandis que le partenaire privé se concentre sur la construction, les opérations et l'efficacité. Le fait de confier les risques « incontrôlables » au secteur privé augmente généralement les coûts ou décourage les soumissionnaires.
3. Où se situe exactement le blocage du financement privé ?
   S'agit-il de faibles rendements, d'échéances à court terme, du risque lié au pays ou de la volatilité des politiques ? Le financement mixte donne de meilleurs résultats lorsqu'il est utilisé comme un scalpel : il cible le véritable goulot d'étranglement, plutôt que de le répartir sur l'ensemble de la structure du capital.

À quoi cela ressemble en pratique : leçons tirées de notre travail

À Aninver, nous avons soutenu différentes initiatives liées à la santé où les objectifs publics et les investissements privés se recoupent. Il ne s'agit pas d'articles marketing, mais d'exemples concrets des questions et des compromis qui apparaissent dans des projets réels.

Examen de la préfaisabilité d'un PPP hospitalier en Espagne

En Espagne, nous avons conseillé un groupe privé évaluant le développement d'un nouvel hôpital (environ 11 000 m²) et d'un établissement de soins pour personnes âgées de 150 lits dans le cadre d'un programme de PPP. Notre rôle était en grande partie de tester et d'affiner les hypothèses financières et stratégiques du projet :

• Analyse de la zone de chalandise et de la demande de services de santé.
• Mise à jour des paramètres opérationnels et financiers de l'étude de préfaisabilité existante.
• Révision des besoins d'investissement, des scénarios de revenus et de la répartition des risques.

Le résultat n'a pas été une simple recommandation « go/no go », mais une image plus claire de :

• Dans le cadre de quelle structure contractuelle et quel mécanisme de paiement public le projet pourrait être viable.
• Lorsqu'une forme quelconque de soutien public ou de mécanisme de partage des risques serait nécessaire pour le rendre bancable sans compromettre son accessibilité financière.

Positionner les services de santé en tant que secteur d'investissement et d'exportation

Dans le cadre d'une autre mission, nous avons contribué à l'étude de faisabilité d'une agence de promotion des investissements et des exportations pour les services de santé. Au lieu de structurer un seul PPP, l'objectif était de :

• Cartographiez les opportunités dans des domaines tels que les services hospitaliers, les soins spécialisés et le tourisme médical.
• Identifier les obstacles réglementaires et institutionnels pour attirer des investissements de qualité.
• Proposer un modèle organisationnel pour coordonner le gouvernement, les fournisseurs privés et les financiers.

Ce type de travail est essentiel pour les pays qui souhaitent développer un portefeuille de projets de santé investissables, afin de rendre les futurs PPP ou mécanismes de financement mixte plus réalistes.

Continuez à explorer : les PPP, la santé et les innovations en matière de financement

Le financement mixte dans les PPP dans le secteur de la santé ne se limite pas à une ingénierie financière complexe. Bien fait, il s'agit de rendre les services essentiels disponibles plus rapidement, de manière plus efficace et pour un plus grand nombre de personnes, tout en utilisant judicieusement les maigres ressources publiques.

Si vous souhaitez aller plus loin, nous vous invitons à découvrir certains de nos travaux connexes :

• Examen de l'étude de préfaisabilité d'un projet de PPP dans le secteur de la santé : évaluation de la faisabilité financière, de la demande et de la répartition des risques pour un nouvel hôpital et un établissement de soins pour personnes âgées.
• Étude de faisabilité visant à créer une agence de promotion des investissements et des exportations des services de santé — conception d'un véhicule institutionnel visant à positionner les services de santé comme un secteur stratégique pour les investissements et les exportations.

Ces projets, ainsi que d'autres, s'inscrivent dans le cadre de notre travail plus large à l'intersection des infrastructures, de la santé et de la finance innovante. Si vous travaillez sur un projet de santé et que vous êtes confronté à la question classique : « Comment le financer de manière durable ? » — nous serions ravis de vous aider à traduire les PPP et le financement mixte en solutions pratiques et adaptées au contexte.