Nuestras Opiniones

Construir o mejorar hospitales, centros de diagnóstico o redes de atención primaria es caro, lento y arriesgado. Muchos gobiernos saben exactamente dónde se necesitan nuevas instalaciones, pero se enfrentan a presupuestos públicos ajustados y a un espacio de préstamo limitado. Al mismo tiempo, depender completamente de la prestación privada rara vez es una opción para los servicios de salud esenciales.

Aquí es donde dos conceptos se unen cada vez más:

Las asociaciones público-privadas (APP) y la financiación combinada.

• Las APP permiten al sector privado diseñar, construir, financiar y/u operar infraestructuras y servicios en virtud de un contrato a largo plazo con el sector público.
• La financiación combinada combina el capital público o en condiciones favorables con la inversión privada para hacer viables proyectos de importancia social que, de otro modo, tendrían dificultades para atraer financiación comercial.

En el sector de la salud, combinar estas herramientas cuidadosamente puede marcar la diferencia entre un proyecto que se queda en el papel y otro que realmente brinda una mejor atención a los pacientes.

¿Qué significa realmente la «financiación combinada» en la atención médica?

El término puede sonar abstracto, pero la idea básica es simple:

Utilice estratégicamente los recursos públicos o concesionales para reducir el riesgo o mejorar la rentabilidad, de modo que el capital privado pueda destinarse a proyectos de salud que generen un impacto social, pero que tal vez no sean totalmente atractivos en términos de mercado.

Piense en un hospital regional que sea esencial para la cobertura universal, pero cuyos ingresos esperados no sean lo suficientemente altos o estables como para respaldar el 100% de la financiación comercial. El gobierno quiere la participación privada en aras de la eficiencia y la innovación, pero no puede limitarse a aumentar las tarifas de los usuarios sin perjudicar el acceso.

La financiación combinada puede, por ejemplo:

• Cubrir parte de la inversión inicial con una donación de capital, de modo que el proyecto necesite menos deuda comercial.
• Incluya un préstamo en condiciones favorables de un banco de desarrollo a plazos más largos y con intereses más bajos.
• Proporcione una garantía parcial que cubra riesgos específicos (como el retraso en los pagos públicos).

El resultado, si está bien diseñada, es una estructura financiera financiable para los inversores y, al mismo tiempo, asequible y sostenible para el sistema de salud y sus usuarios.

Por qué las APP de atención médica son tan difíciles de financiar

Si las asociaciones público-privadas fueran sencillas, veríamos muchos más proyectos hospitalarios exitosos en países de ingresos bajos y medianos. Hay tres problemas recurrentes que los hacen particularmente desafiantes:

1. Ingresos inciertos y dependientes de las políticas
   La demanda de servicios de salud depende de la demografía, los patrones epidemiológicos, la cobertura del seguro y los ingresos de los hogares. Además, las normas de reembolso, los paquetes de beneficios o los mecanismos de pago público pueden cambiar con el tiempo, lo que afecta a los flujos de caja.
2. Alta sensibilidad política y social
   Los hospitales no son carreteras de peaje. Las decisiones sobre las tarifas, los copagos o los servicios cubiertos son políticamente delicadas y, a menudo, se ven limitadas por consideraciones de equidad. Esto crea un riesgo regulatorio y político que la financiación puramente comercial es con frecuencia reacia a asumir.
3. Horizontes a largo plazo La infraestructura de
   salud requiere una fuerte inversión inicial, con retornos repartidos entre 20 y 30 años. No todos los prestamistas se sienten cómodos combinando plazos tan largos con el riesgo sectorial y nacional.

La financiación combinada no es una varita mágica, sino una forma de reasignar los riesgos de manera más inteligente y de alinear los incentivos entre las autoridades públicas, las entidades financieras y los operadores.

Cómo la financiación combinada puede respaldar las APP de atención médica

No existe una fórmula única para todos los casos, pero algunos patrones son comunes en los proyectos que alcanzan un cierre financiero y arrojan resultados.

1. Uso de fondos públicos para cerrar la «brecha de viabilidad»

A veces, la justificación social de un proyecto es sólida, pero los ingresos esperados no son suficientes para cubrir la totalidad de los costos operativos y de inversión en condiciones de financiación de mercado. En esas situaciones, la financiación por déficit de viabilidad (VGF) o las subvenciones de capital pueden cubrir la diferencia.

En la práctica:

• Un socio gubernamental o de desarrollo otorga una subvención que reduce la inversión total que se financiará comercialmente.
• Los inversores privados necesitan menos capital y menos deuda, lo que mejora el perfil de riesgo-rendimiento.
• El proyecto puede ofrecer servicios a tarifas coherentes con los objetivos nacionales de salud y equidad.

Esto suele ser clave para los hospitales y las redes de atención primaria de las regiones menos prósperas, donde el valor social es elevado pero los beneficios puramente financieros son modestos.

2. Los préstamos de los bancos de desarrollo ampliarán el horizonte temporal

Los bancos comerciales no siempre están dispuestos a conceder préstamos durante 20 a 25 años, que es lo que suelen exigir las APP relacionadas con el sector de la salud. Las instituciones de financiación del desarrollo (IDF) pueden cubrir ese vacío con préstamos a más largo plazo, a veces en condiciones favorables.

Por lo general, su participación:

• Reduce el costo total del capital.
• Aumenta la confianza entre los prestamistas e inversores comerciales.
• Permite que los perfiles de pago se alineen mejor con la capacidad real de generación de efectivo y de pago público del proyecto.

3. Garantías para riesgos específicos y difíciles de gestionar

En muchos mercados, los inversores están menos preocupados por la demanda clínica y más por:

• Retrasos en los pagos públicos o recortes presupuestarios.
• Cambios regulatorios repentinos que afectan a las tarifas o los paquetes de servicios.
• Restricciones de transferencia o convertibilidad de divisas.

Algunos de estos riesgos pueden ser cubiertos por instrumentos como las garantías de riesgo parcial, los seguros contra riesgos políticos o las mejoras crediticias ofrecidas por las IED y los mecanismos de garantía. Esto permite a los prestamistas comerciales centrarse en el rendimiento de los proyectos y no en las crisis macroeconómicas o políticas.

Tres preguntas sencillas antes de diseñar una asociación público-privada combinada en el ámbito de la salud

Más allá de las estructuras técnicas, unas cuantas preguntas sencillas pueden ayudar a los gobiernos y a los socios a mantenerse anclados:

1. ¿Qué problema de salud específico estamos resolviendo?
   ¿La prioridad son las camas de hospital, la capacidad de diagnóstico, la divulgación de la atención primaria, la telemedicina o algo más? La estructura financiera debe seguir la lógica del servicio, y no al revés.
2. ¿Qué riesgos debería retener el sector público de manera realista?
   En el ámbito de la salud, con frecuencia tiene sentido que el gobierno retenga parte de la demanda y del riesgo regulatorio, mientras que el socio privado se centre en la construcción, las operaciones y la eficiencia. Trasladar los riesgos «incontrolables» al sector privado suele aumentar los costos o desalentar a los licitadores.
3. ¿Dónde está exactamente el bloqueo a la financiación privada?
   ¿Se trata de rentabilidades bajas, plazos cortos, riesgo nacional o volatilidad de las políticas? La financiación combinada funciona mejor cuando se utiliza como un bisturí: se centra en el verdadero cuello de botella, en lugar de distribuirse de forma dispersa por toda la estructura de capital.

Cómo se ve esto en la práctica: lecciones de nuestro trabajo

En Aninver, hemos apoyado diferentes iniciativas relacionadas con la salud en las que los objetivos públicos y la inversión privada se cruzan. No se trata de historias de marketing, sino de ejemplos concretos de las preguntas y desventajas que surgen en los proyectos reales.

Revisión de la prefactibilidad de una asociación público-privada en España

En España, asesoramos a un grupo privado que estaba evaluando el desarrollo de un nuevo hospital (alrededor de 11 000 m²) y un centro de atención a personas mayores con 150 camas en el marco de un plan de colaboración público-privada. Nuestra función consistía principalmente en poner a prueba y refinar las hipótesis financieras y estratégicas del proyecto:

• Analizar el área de influencia y la demanda de servicios de salud.
• Actualización de los parámetros operativos y financieros del estudio de prefactibilidad existente.
• Revisar las necesidades de inversión, los escenarios de ingresos y la asignación de riesgos.

El resultado no fue una simple recomendación de «ir o no ir», sino un panorama más claro de:

• Bajo qué estructura contractual y mecanismo de pago público podría ser viable el proyecto.
• Cuando fuera necesario algún tipo de mecanismo de apoyo público o reparto del riesgo para que sea financiable sin comprometer la asequibilidad.

Posicionar los servicios de salud como un sector de inversión y exportación

En otra tarea, contribuimos al estudio de viabilidad de una agencia de promoción de inversiones y exportaciones para los servicios de salud. En lugar de estructurar una sola APP, el objetivo era:

• Identifique las oportunidades en áreas como los servicios hospitalarios, la atención especializada y el turismo médico.
• Identifique las barreras regulatorias e institucionales para atraer inversiones de calidad.
• Proponga un modelo organizativo para coordinar al gobierno, a los proveedores privados y a las entidades financieras.

Este tipo de trabajo es esencial para los países que desean desarrollar una cartera de proyectos de salud en los que se pueda invertir, haciendo que las futuras asociaciones público-privadas o los servicios de financiación combinados sean más realistas.

Siga explorando: las APP, la salud y las innovaciones financieras

La financiación combinada en las asociaciones público-privadas del sector sanitario no consiste solo en una ingeniería financiera compleja. Si se hace bien, se trata de hacer que los servicios esenciales lleguen antes, mejor y para más personas, al tiempo que se utilizan con prudencia los escasos recursos públicos.

Si está interesado en ir más allá, lo invitamos a explorar algunos de nuestros trabajos relacionados:

• Revisión del estudio de prefactibilidad de un proyecto de APP de salud: evaluación de la viabilidad financiera, la demanda y la asignación de riesgos para un nuevo hospital y centro de atención a personas mayores.
• Estudio de viabilidad para crear una agencia de promoción de inversiones y exportaciones de servicios de salud: diseñar un vehículo institucional para posicionar los servicios de salud como un sector estratégico para la inversión y las exportaciones.

Estos y otros proyectos forman parte de nuestro trabajo más amplio en la intersección de la infraestructura, la salud y la financiación innovadora. Si está trabajando en un proyecto de salud que se enfrenta a la clásica pregunta: «¿cómo podemos financiar esto de manera sostenible?» — estaremos encantados de ayudar a traducir las APP y la financiación combinada en soluciones prácticas y apropiadas para el contexto.